様式第6号(第9条関係)
　年　　月　　日

社会福祉法人
邑南町社会福祉協議会
会　長　日野原　哲夫　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　（所在地）　邑南町
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（団体名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（代表者職氏名）　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
邑南町地域支え合い会議補助金実績報告書

　　　　　　　　年　　月　　日付け邑南社協発　　第　　　号をもって交付決定通知のあった邑南町地域支え合い会議補助金に係る事業を完了したので、「地域支え合い会議」補助金交付要綱第9条の規定により関係書類を添えて実績を報告します。

記

１　決算状況
　(1)　事業に要した経費の総合計（総事業費）　　　　　　　　　　　円
　(2)　補助対象経費の合計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　(3)　補助金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　補助事業の実施状況
　(1)　事業実績書　　附録様式１
　(2)　収支決算書　　附録様式２
　(3)　実施写真
　(4)　会計帳簿
　(5)　補助対象経費に係る契約書、請求書及び領収書の写し
　(6)　その他町長が必要と認めるもの
附録様式1
事業実績書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請団体名　　　　　　　　　　）

開催日	年　　月　　日　　曜日	
開催時間	時　　分　～　　時　　分	
参加予定者（所属・人数等）	　	
協議の具体的な
内容	　	

開催日		
開催時間		
参加予定者（所属・人数等）	　	
協議の具体的な
内容	　	

開催日		
開催時間		
参加予定者（所属・人数等）	　	
協議の具体的な
内容	　	

開催日		
開催時間		
参加予定者（所属・人数等）	　	
協議の具体的な
内容	　	
附録様式2
収支決算書

区　分	予算額（円）	決算額（円）	差額（円）	摘　要	
補助金	　　　　　				
	　　　　　　				
	　　　　　				
合　計	　　　				

支出の部
区　分	予算額（円）	決算額（円）	差　額（円）	摘　要	
賃金及び
　　　給料					
報償費					
旅費					
需用費					
役務費					
備品購入費					
使用料及び
賃借料					
その他経費					
合　計