様式第1号
　年　　月　　日

社会福祉法人
邑南町社会福祉協議会
会　長　日野原　哲夫　様

住所　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　印
　	団体にあっては、その名称主たる事務所の所在地、代表者の氏名及び団体	
印

「地域支え合い会議」補助金交付申請書

　　　　　年度において標記の補助金を下記のとおり受けたいので、「地域支え合い会議」補助金交付要綱第６条の規定により関係書類を添えて申請します。

記

　１．補助事業名　　　　地域支え合い会議補助金

　２．交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　３．添付書類

　　　　　事業計画書　　（附録様式１）

　　　　　収支予算書　　（附録様式２）

　

附録様式1
事業計画書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請団体名　　　　　　　　　　）

開催日	年　　月　　日　　曜日	
開催時間	時　　分　～　　時　　分	
参加予定者（所属・人数等）	　	
協議の具体的な
内容	　	

開催日		
開催時間		
参加予定者（所属・人数等）	　	
協議の具体的な
内容	　	

開催日		
開催時間		
参加予定者（所属・人数等）	　	
協議の具体的な
内容	　	

開催日		
開催時間		
参加予定者（所属・人数等）	　	
協議の具体的な
内容	　	
附録様式2
収支予算書

区　分	予算額（円）	摘　要	
補助金			

合　計			

支出の部
区　分	予算額（円）	うち、補助
対象外金額（円）	摘　要	
賃金及び
　　　給料					
報償費					
旅費					
需用費					
役務費					
備品購入費					
使用料及び
賃借料					
その他経費					
合　計